医疗体制改革的目标是为了实现医疗资源的合理配置，让每个人都能享受到医疗服务。改革开放46年来，北京从改革公费医疗制度着手，通过药品零差价、医药分开、以医联体为主体的分级诊疗等一系列改革举措，为老百姓提供实实在在的健康服务保障。

（1）打破公费医疗“大锅药”

改革开放后，随着社会经济体制的转变，计划经济时代的公费医疗和劳保医疗制度等已不适应新形势要求。

1985年，被称为“医改元年”。这一年4月，国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，明确提出“放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”的医改思路。（1985年5月8日《北京日报》1版，《卫生工作改革将有利于防病治病便民利民》）

此前，北京已率先对实行几十年的公费医疗制度开了刀。

三联单是上世纪60年代初开始在本市推行的一种公费医疗记账单。执三联单看病只需撕下三联单的上联就能到合同医院挂号，交出中联、下联就能化验、取药，患者不必自己掏钱，十分方便。然而随着时间的推移，许多单位对于三联单“大撒把”，职工无需任何登记手续就可取用，结果出现了冒名顶替看病、取药，以及“一人看病，全家吃药”“抓药不取，取药乱扔”等乱象，医疗资源浪费严重。

1984年，北京宣布打破旧有的公费医疗“大锅药”，实行公费医疗制度改革，将过去公家报销100%药费的方法改为门诊药费补贴，个人少量缴费，节余归己，超支报销。（1988年12月13日《北京日报》2版，《“三联单”的漏洞在哪里》）

公费医疗改革，没有固定模式可循。在历经8年的改革探索后，北京在1992年明确公费医疗改革总的指导思想是“保证职工基本医疗，克服浪费”，改革的基本形式就是“三挂钩”，即医药费与个人、单位、医院适当挂钩。（1992年7月17日《北京日报》6版，《“三挂钩”——本市医疗改革的基本思路》）

在公费医疗改革推进的同时，本市一些医院也进行了改革“自选动作”的探索。

门头沟区医院以前的病房管理主要由科主任负责，但各科主任事务缠身，病例会诊一两个月才能进行一次。1985年，该院大胆改革，将病房管理改为护士长负责制，改革后各科每周都进行业务会诊，并形成了制度。这项改革调动了护士做好护理工作的积极性，全院病房卫生、病人护理现状等有了明显改善。（1987年12月18日《北京日报》2版，《改革病房管理方法效果明显》）

上世纪80年代后期，北京市中医医院实行了考核指标“分解提成”措施，把改革目标从“多分奖金”的错误理解转移到提高社会效益、服务质量上来。新规实施后，门诊医生开的药方不提成，药房对每张处方的提成利润不超过7‰，医技检查费的提成率不到1%。这种不提成或极少提成的规定，防止了滥开大处方和让病人做不必要的检查，减轻了国家、公费医疗单位和病人的负担。与此同时，医院面向医务人员还设立了重大抢救成功奖、技术革新奖、优质服务奖等，把医疗质量的好坏与个人收入挂钩。（1988年8月12日《北京日报》2版，《实行分解提成 提高服务质量》）

总体上看，从改革开放后到上世纪90年代是医疗改革解放思想、积极探索的阶段，改革重点是大力提高卫生服务能力，同时打破“平均主义”和“大锅饭”的分配方式，提高工作效率。

（2）大医院降费实行最高限价

1998年底，国务院基于江苏镇江和江西九江两地试点的“两江医改”，决定在全国推开以“医保统筹资金+个人账户”为核心的城镇职工基本医疗保险制度。新阶段医改由此揭开序幕。

那一年，北京医疗改革的重点就是继续深化公费医疗改革，并逐步向国家职工医疗保险体制过渡。为此，全市建立了记载个人医疗支出的台账，并按照国家、单位、个人三方面合理负担的原则，取消了个人医药费负担“封顶线”；同时，参照国家试点方案提出的个人负担比例，采取分段负担的办法，使负担比例随年个人医药费支出总额的升高而逐步降低，从而适应群众的经济承受能力。（1997年12月30日《北京日报》3版，《本市确立医疗改革重点》）

2000年，为配合北京市医疗体制改革，京城医院着手优化服务，以尽量满足患者对于高质量、低费用的就医需求。其中，北京天坛医院、北京安贞医院、北京大学第三医院等7家医院联合向社会承诺，长期普通维持性血液透析人次费用最高限价410元；宣武医院实行单纯性感冒门诊最高限价50元的举措；东直门医院、东方医院对急性单纯性阑尾炎、痔疮、白内障、单纯性卵巢良性肿瘤4种疾病实行最高限价。（2000年11月16日《北京日报》12版，《医院服务医保改革》）

医药分开核算、药品集中招标、收费透明、降低过高的大型医疗设备检查费……2001年1月18日，北京医疗卫生体制改革正式启动，为了让老百姓能够在医疗保险制度出台后看得起病，推出了不少降低医药费用的“高招儿”。（2001年1月19日《北京日报》1版，《北京医改正式启动》）

医疗体制改革进展如何，关系到城镇职工医疗保险制度改革的成败。这轮医改有两个最明显的变化，一个是“自主”，即上哪儿看病不再由单位指定，而是自己做主，可在单位或居住地附近选择3到5家定点医疗机构；另一个是“节约”，即小病不能再大养，改革针对“重复医疗”“过度医疗”“冒名顶替医疗”等乱象筑起了“防火墙”，个人账户节约的费用归自己，激励了理性就医。（2001年3月22日《北京日报》9版，《医改带来四大变化》）

在积极推进改革的过程中，一些医院在服务上不断创新。全市急诊工作量最大的友谊医院在急诊科提供“一站式”服务，除了常规的血、尿、便检查外，还配备了X光机、超声诊断仪及大型生化检测仪等，病人足不出科就能完成所有急救所需的检查和治疗。（2001年10月24日《北京日报》7版，《“一站式”服务患者就诊不出科》）

北京第六医院则推出一项新的查房制度：无论是双休日还是长假，天天都有医生查房。内科一位病人赞道：“和主管大夫天天见面，有什么情况都能得到及时处理，我们心里感觉特别踏实。”（2001年11月1日《北京日报》7版，《医生病人天天见》）

（3）药品零差价吸引“小病进社区”

质量、服务、价格，是医改的三大焦点。为缓解群众“看病难、看病贵”，社区卫生服务体系建设被视为改革的突破口。

2006年，本市推出一系列改革社区卫生服务机制的新举措，突出社区卫生服务的公益性质，实施收支两条线，在全国率先对社区卫生服务常用药品实行政府集中采购和统一配送，以及零差率销售，即一律取消药品15%的加价率。对此，卫生部给予充分肯定，希望北京的社区卫生运行机制改革能为整体医疗体制改革探路。（2006年9月15日《北京日报》1版，《本市创新社区卫生服务体系》）

社区常用药实行零差率销售不到一个月，全市社区卫生服务中心的日均门急诊量一下子增加了3.4倍，次均门急诊费用也从过去的110.47元下降到86.88元。据统计，312种社区常用药品价格比之前下降了21.1%。（2007年1月18日《北京日报》4版，《药品零差价?社区医院就诊增三倍》）卫生部认为，北京将社区布局作为医改关键一步，解决医疗卫生服务突出矛盾的经验，值得向全国推广。（2007年2月13日《北京日报》2版，《北京社区卫生工作值得向全国推广》）

此举也推动了人们“大病上医院，小病进社区”的就医观念。52岁的市民张英一有个头疼脑热就到西城月坛社区服务中心挂戴勤芳大夫的号，从挂号到拿药总共用不了20分钟，“我以前也去过协和这样的大医院看病，呦，那人多的……现在我有点儿小病都来这儿，方便、大夫态度也好。”到2010年时，基层医疗卫生机构已逐步承担起健康“守门人”职责：社区与大医院建立了双向转诊制度；扩大了社区报销比例和用药目录；通过推行家庭医生式服务模式，建立了居民动态健康档案……基层诊疗人次从2006年的600万提高到2010年的6000万，占全市比重从5%提高到42%，一定程度上减轻了大医院的看病压力。（2011年7月28日《北京日报》8版，《北京医改任务已完成80%》）

（4）“医药分开”开创全国先河

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》于2009年4月6日和7日相继公布，备受关注的新一轮医改正式启动。新医改方案明确“公益性”原则，提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，体现了我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。（2009年4月12日《北京日报》5版，《医改明确公益性符合公众期待》）

2011年是北京公立医院的改革之年。作为全国第17个公立医院改革试点城市，北京按照卫生部的要求，以“管办分开、政事分开、医药分开”三步走的思路进行改革。

当年7月，“北京市医院管理局”挂牌成立，标志着公立医院改革进入实质阶段。市卫生局负责人介绍，这是公立医院改革的第一步，医管局代表市政府履行出资人的职责，对22家市属医疗机构实行三管，即管人、管事、管资产，从而实现市属医院“管办分开”。第二步是“政事分开”，医管局向市属医院派驻监事会进行事务监督。第三步是实行“医药分开”，也就是彻底解决“以药养医”。（2011年7月28日《北京日报》9版，《北京医管局今日挂牌》）

2012年7月1日，“医药分开”试点在北京友谊医院启动，开创了全国公立医院医改的先河。73岁的市民程克是退休职工，患糖尿病已经15年，每个月都要到友谊医院开药。当天，程克花2元钱挂了内分泌科的普通号，医生任鸿娜给他开了一个月共5支诺和灵30R注射液（胰岛素），每支54.82元，共计274.1元，比上次315.2元的药费省了40多元。不只是胰岛素，北京友谊医院1500余种药品全部取消了加成，零差率销售，药品降价幅度最高达到15%。同时，患者看病不再需要交纳挂号费和诊疗费，而是按医生职级付医事服务费。（2012年7月2日《北京日报》9版，《医药分开试点昨正式在友谊医院启动》）

2016年2月6日，市政府印发《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，提出“两个分开，三个机制，两项制度，三个支撑”改革路线图，“管办分开”和“医药分开”仍是改革重点。市政府财政对医疗卫生的投入也由2010年的158.95亿元，大幅增至2016年的353.2亿元。

2017年4月8日零时，全市3600多家医疗机构同步切换到医改新信息系统。自此，本市“医药分开”新政正式实施，取消15%药品加成，设立“北京原创”的医事服务费；实施药品阳光采购，降低药品采购价格；调整435个医疗服务项目价格，降低设备检查费等举措，让老百姓实实在在感受到医改带来的实惠。（2017年4月8日《北京日报》5版，《零时1分：医改开出第一单》）

“十三五”时期，本市深化医改还取得了许多重大阶段性成果：实施医耗联动综合改革，取消医用耗材加成，规范调整6621项医疗服务项目价格；医药费用年增幅控制在8%左右；基本形成医联体为主体的分级诊疗格局；基层诊疗量占比达到51.2%，创历史新高……（2020年12月24日《北京日报》1版，《“十三五”期间本市基层诊疗量占比过半》）

如今，北京医改仍在不断深化中，未来将协同推进医疗服务价格、药品、医用耗材集中采购和多元复合式医保支付方式改革，为老百姓提供更加优质高效、系统连续的健康服务。

资料来源：京报集团图文数据库、北京市卫生健康委员会

来源：北京日报客户端

记者：汪丹

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