史安琪 济南报道
4月23日，济南市政府新闻办召开新闻发布会。会上，济南市医疗保障局局长阮师漫介绍了2023年医保工作情况和2024年围绕“项目深化年”推进的重点任务。
阮师漫称，2024年，济南市医保局将在完善医疗保障机制上深化提升。一是稳步提高居民医保待遇。统筹把握好群众待遇调整需求和医保基金的运行情况，进一步提升群众获得感。适时提高成年居民和少年儿童省部三级医院住院报销比例，提高大学生门诊统筹年度支付限额和意外伤害门诊支付限额，降低居民群体乙类药品个人自付比例，通过精准发力、综合施策，切实减轻群众费用负担。
二是持续优化生育保障待遇。完善生育津贴“免申即享”系统的建设应用，确保群众充分享受待遇、无感享受服务。认真践行积极应对人口老龄化国家战略，将辅助生殖纳入医保支付范围，作为Ⅱ类门诊慢特病予以医保支付，更好保障群众生育医疗权益。三是进一步强化长期护理保险待遇。聚焦国家局将出台长期护理保险制度设计方案，针对性优化济南市政策设计。根据病种、并发症等个性化制定照护方案，着力构建“一人一方案”的精准服务机制。积极推进失能人员辅具租赁工作，跟进落实常住外地失能人员待遇享受机制，提升群众获得感。
记者了解到，在优化医药服务供给上深化提升。一是推动药械集采工作扩围增效。及时落实上级集采工作要求，年底前推动各品类集采药品累计达到800种以上、医用耗材累计达到40类以上。强化集采全流程管理，完善中选产品采购端、供应端的双向考核监测机制，扎实做好结余留用和直接结算工作，确保供需平衡。按照“五统一”要求，提升集采药品进基层工作质效，压实中选企业履约责任，更好满足群众用药需求。
二是推进价格管理更加合理规范。推动医疗服务价格调整常态化，及时跟进药学类项目、大型设备检查费等价格调整，做到突出重点、有升有降，更多体现医务人员技术劳务价值。强化药品耗材价格监测，推进价格监测子系统全市应用，及时公布监测结果，稽核检查违规行为。
三是推进支付方式更加科学精细。巩固DRG付费改革三年行动成效，遴选20个基础病组实行同城同病同价管理，将更多医疗机构纳入异地DRG付费试点范围。落实落细14项支持中医药传承创新发展的政策举措，设置中医特色病组，完善适合中医药特点的支付方式，助推医保基金使用更加科学高效。
此外，在构建基金大监管格局上深化提升。一是健全监管体系，扎紧制度篱笆。完善协议管理、稽核查处、行政处罚、线索移送全链条工作流程，细化违规金额认定标准、交叉互检工作规范，持续梳理发布负面问题清单。健全医保医师药师、参保人员信用管理制度，分批开展医疗机构信用评价，压实医疗机构自我管理主体责任。
二是强化智能监控，打造智慧大脑。加快推进国家医保信息平台智能监管子系统落地应用，优化事前、事中、事后智能审核流程。积极推进国家医保反欺诈大数据应用试点，在实践中完善住院数据筛查、异地就医监管等大数据模型，依托技术手段加强精准识别，切实管好用好医保基金。
三是提升打击力度，形成高压态势。总结新付费方式下的监管工作经验，常态化开展“按项目”和“按 DRG付费病组”的联合稽核与区县交叉检查，推动监管全覆盖。围绕重点药品、耗材、项目开展专项整治，针对虚假住院、倒卖医保药品、骗取生育津贴等行为开展专项稽核监管，以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为。
在健全数字服务体系上深化提升。一是完善立体化服务体系。提供网办、掌办、邮寄办等多种服务方式，新上线“视频办”服务系统，通过远程协同为基层服务力量赋能，丰富医保工作站点办事种类。完善“智能答复+人工客服”协同系统，支持群众通过微信发起咨询和经办需求，打造24小时在线的服务窗口，确保群众在线上也能“轻松办理”“一次办成”。
二是丰富线上服务场景。持续优化互联网医院线上问诊、慢病续方、医保结算、送药上门的“一站式”服务模式，积极推动线上渠道使用医保个人账户金购买非处方药品，形成涵盖互联网医院和定点药店的服务矩阵。三是提升移动支付效能。医保码全流程应用实现二级及以上定点医疗机构全覆盖，移动支付覆盖更多三级医疗机构，群众可使用手机自助办理门诊就医、住院建档、医保结算等业务，进一步提升就医体验。
在打造更优营商环境上深化提升。一是强化参保服务。健全“政策找人”机制，建立人才跟踪服务机制，对持卡人才医保服务进行主动对接。会同人社、税务等部门摸清参保不充分企业底数，引导用人单位应保尽保；会同教育部门聚焦外来务工人员子女等开展精准动员，指导外地来济人员顺畅参保、及时享受医保待遇。
二是畅通异地就医结算。坚持本地、异地“同质化”管理，及时将符合条件的新增定点机构纳入异地就医结算范围，做到“应纳尽纳”。持续优化医院端一站式结算模式，开展手工报销的线上办理，实现群众“无感”享受待遇。三是建立“医保顾问”制度。广泛深入摸排全市生物医药等医保领域相关企业服务需求，结合职能分工配备专人对接，指导企业做好医保目录药品申报、医疗服务价格立项等工作，及时解决企业发展难题。
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