一 高尿酸血症诊断:

1:非同日,2次空腹血尿酸大于420umol/L。成年人,不分男性,女性。

2:分型:建议年轻起病或有家族史痛风患者根据24小时尿尿酸排泄量(UUE)和肾脏尿酸排泄分数(FEUA)综合判断:

(1)肾脏排泄不良型:24小时尿尿酸排泄量(UUE)小于等于600mg.d-1.(1.73m2)-1且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)小于5.5%。

(2)肾脏负荷过多型:24小时尿尿酸排泄量(UUE)大于600mg.d-1.(1.73m2)-1且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)大于等于5.5%。

(3)混合型:24小时尿尿酸排泄量大于(UUE)600mg.-1.(1.73m2)-1.且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)小于5.5%。

(4)其他型:24小时尿尿酸排泄量小于等于(UUE)600mg.-1.(1.73m2)-1.且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)大于等于5.5%。

3:建议在低嘌呤饮食状态下,24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数两个指标,分型更加准确.

二 痛风诊断:

2015年美国风湿学会(ACR)/欧洲风湿联合会议(EULAR)痛风分类标准

1亚临床痛风:

无症状高尿酸血症患者,关节超声,双能CT,或X线发现尿酸盐结晶沉积或痛风石侵蚀.

2难治性痛风:

指具备以下三条中的一条:

(1) 单用或联用常规降尿酸药物足量,足疗程,血尿酸仍大于等于360umoI/L.

(2) 接受规范化治疗,痛风仍发作大于等于2次/年.

(3) 存在多发性或进展性痛风石.

3新版痛风分类标准:

(1) 必备条件:至少发生1次关节肿胀,疼痛或触痛.

(2) 充分条件:在关节或滑膜液中发现尿酸盐结晶或痛风石.

(3) 若不符合此项充分条件,则依据临床症状,体征,实验室及影像学检查结果累计积分,大于等于8分可诊断痛风.

三 高尿酸血症和痛风患者健康生活方式;

(1) 控制体重,规律运动.

(2) 限制酒精及高嘌呤,高果糖饮食的摄入.

(3) 鼓励奶制品和新鲜蔬菜摄入及适量饮水.

(4) 不推荐不鼓励豆制品(豆腐)摄入.

(5) 痛风是与生活方式相关的疾病,与长期高热量饮食和大量酒精摄入密切有关.

四 高尿酸血症和痛风患者影响因素;

(1) 始终将血尿酸水平控制在理想范围240-420umol/L.

(2) 高尿酸血症和痛风及相关合并症发生,发展的根本原因是血尿酸水平升高.

(3) 血尿酸长期达标:

A可减少痛风发作频率,

B预防痛风石形成

C防止骨破坏,

D降低死亡率,

E改善患者生活质量,

F是预防痛风及其相关合并症的关键.

(4) 可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物.

五 高尿酸血症和痛风可能出现危害:

(1) 定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症.

(2) 是一种慢性,全身性疾病.可导致多个靶器官损伤可影响预期寿命.

(3) 与肾结石和慢性肾病有明显因果关系.

(4) 血尿酸升高是心血管疾病,糖尿病等疾病的独立危险因素.

(5) 合并肾损害的无症状高尿酸血症患者,降尿酸治疗可明显改善其肾功能,延缓慢性肾功能不全的进展.

(6) 显著降低高血压患者收缩压和舒张压水平.

六 无症状高尿酸血症治疗时机和控制目标:

治疗时机:

(1) 血尿酸水平大于等于540umol/L.

(2) 血尿酸水平大于等于480umoi/L.且有合并症之一;如高血压,糖尿病,冠心病,脂代谢紊乱,肥胖,脑卒中,心功能不全,尿酸性肾石病,肾功能损害(肾功能不全2期)

控制目标:

(1) 无合并症者,血尿酸控制在小于420umol/L.范围540-420umol/L

(2) 有合并症者,血尿酸控制范围480-360umol/L

七 痛风治疗时机和控制目标:

治疗时机:

(1) 血尿酸大于等于480umol/L

(2) 血尿酸大于等于420umol/L有合并症之一:痛风发作次数大于等于2次/年,痛风石,慢性痛风性关节炎,肾结石,慢性肾脏疾病,高血压,糖尿病,血脂异常,脑卒中,缺血性心肌病,心力衰竭和发病年龄小于40岁。

(3) 痛风急性发作完全缓解2-4周开始降尿酸药物治疗。

(4) 正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者,不建议停用降尿酸药物。

控制目标:

(1)痛风患者控制血尿酸水平小于360umol/L

(2)合并症,控制血尿酸水平小于300umol/L

(3)不建议将血尿酸长期控制在小于180umol/L

八 高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物选择:

考虑药物适应症,禁忌症和高尿酸血症的分型:

(1)痛风一线药:别嘌醇,非布司他,苯溴马隆

(2)无症状高尿酸血症一线药:别嘌醇或苯溴马隆

(3)单药足量,足量程治疗,血尿酸未达标,联合两种不同机制降尿酸药物。

(4)不推荐尿酸氧化酶和其他降尿酸药物联用。

九 别嘌醇的原理:

(1)肝脏代谢为有活性羟嘌呤醇,全部经肾脏排出体外。

(2)肾功能不全时易在体内蓄积,增加药物中毒风险。

(3)肾功能不全1-2期肾小球滤过率大于等于60ml.min 别嘌醇开始剂量100mg/d。每2-4周增加100mg/d,最大剂量800mg/d。

(4)肾功能不全3-4期肾小球滤过率15-59ml.min别嘌醇剂量开始剂量50mg/d,每4周增加50mg/d,最大剂量200mg/d。

(5)肾功能不全5期肾小球滤过率小于15ml.min,禁用。

十 苯溴马隆用药原理及用法:

(1)抑制肾近端小管尿酸转运蛋白1,抑制肾小管尿酸重吸收,促进尿酸排泄。

(2)适用肾尿酸排泄减少高尿酸血症和痛风患者。

(3)尿酸合成过多或肾结石高危的患者不推荐使用。

(4)服用苯溴马隆应该大量饮水及碱化尿液。

(5)是高尿酸血症和痛风一线用药。

(6)开始用量25mg/d。2-4周后血尿酸仍未达标,可增加25mg/d,最大剂量100mg/d。

(7)使用时密切监测肝功能,合并肝功能患者,应谨慎使用苯溴马隆。

(8)仍未达标者,联用两种不同机制降尿酸药物。

十一 非布司他用药原理及用法:

(1)特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂。

(2)尤其适合慢性肾功能不全患者。

(3)价格昂贵及潜在心血管风险,欧美指南推荐非布司他为别嘌醇替代药。别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用。

(4)专家组推荐非布司他为一线用药。

(5)开始用量20mg/d,2-4周后血尿酸未达标可增加20mg/d,最大剂量80mg/d。

(6)合并心血管疾病的老年人谨慎使用,密切关注心血管事件。

十二 尿pH:

(1)低pH小于6是尿酸性肾结石形成的重要原因。

(2)苯溴马隆可导致尿尿酸浓度明显升高。增加尿酸性肾结石形成。

(3)晨尿pH小于6,尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿pH值。

(4)有肾结石的患者保持任意尿pH值在6.1-7.0.

(5)因尿pH大于7.0虽然增加尿尿酸溶解,但也增加钙盐结石发生率。

(6)推荐高尿酸血症和痛风患者最佳晨尿pH值为6.2-6.9.

(7)碱化尿液药物;枸橼酸制剂,碳酸氢钠片。

十三 痛风急性发作期抗炎镇痛治疗:

(1)小剂量秋水仙碱或NSAID(足量,短疗程)。

(2)不耐受,疗效不佳或存在禁忌症的患者,推荐全身糖皮质激素。

(3)有消化道出血风险或长期服用小剂量阿司匹林患者,考虑选择性氧化酶-2抑制剂。

(4)痛风急性发作累及多关节,大关节或合并全身症状患者,考虑全身糖皮质激素。

(5)疼痛视觉拟评分法评分大于等于7分,或大于等于2个大关节或多个关节炎或一中药物疗效差的患者,建议用两种抗炎镇痛联合治疗。小剂量秋水仙碱+NSAID。或小剂量秋水仙碱+全身糖皮质激素。

十四 碱化尿液:

(1)预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法。

(2)常用药物为碳酸氢钠和枸橼酸制剂。

1碳酸氢钠

(1)适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者。剂量0.5-1.0g/3次/d。

(2)不良反应主要为胀气,胃肠道不适,长期应用警惕血钠升高及高血压。

(3)血中碳酸氢根浓度大于26mmol/L,将增加心力衰竭风险。血中碳酸氢根浓度小于22mmol/L,增加肾脏疾病的风险。血中碳酸氢根浓度维持在22-26mmol/L。

2枸橼酸制剂

(1)主要用于尿酸性肾结石,胱胺酸结石及低枸橼酸尿患者。

(2)使用剂量主要根据尿pH值决定。一般用量9-10g/d,疗程2-3个月。

(3)第一次使用需要坚持肝功能和电解质。

(4)保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂降压药,NSAID联用时,易引起高血钾血症,应注意监测。

(5)禁用急慢性肾功能衰竭,严重酸碱平衡失调,慢性泌尿道尿素分解均感染及氯化钠绝对禁用患者。

十五 NSAID用药原则:

(1)NSAID是痛风急性发作期一线用药,早期足量服用。

(2)首选起效快。胃肠反应少的药物。

(3)老年人,肾功能不全,既往有消化道出血,溃疡,穿孔的患者慎用。

(4)首选选择性氧化酶抑制剂(COX-2)依托考昔。胃肠道反应小。

(5)非选择性NSAID可影响小剂量阿司匹林的抗凝活性,增加上消化道不良反应。对于长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者,建议优先选用塞来昔布。

(6)所有NSAID药物均可导致肾脏缺血,诱发和加重急慢性肾功能不全。

(7)痛风合并肾功能不全患者慎用或禁用NSAID.肾小球滤过率小于60ml.min不建议长期使用。肾小球滤过率小于30ml.min禁用。

十六 秋水仙碱用药原则:

(1)痛风急性发作的一线用药。

(2)小剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作同样有效,且不良反应明显减少。

(3)秋水仙碱开始剂量1mg,1h后加0.5mg,12h后改为0.5mg qd或bid。

十七 痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施:

(1)小剂量秋水仙碱0.5mg-1mg/d预防痛风发作。

(2)至少维持3-6个月。

(3)肾功能不全者根据肾小球滤过率调整用量。

(4)不能耐受秋水仙碱患者,建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松小于等于10mg/d预防发作),至少持续3-6个月。

(5)建议小剂量降尿酸药物,缓慢加量,以避免或减少痛风发作。

十八 糖皮质激素在痛风急性发作期用药原则:

(1)欧美指南推荐为一线抗炎镇痛药物。

(2)专家组列为二线镇痛药物。因为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率。

(3)痛风急性发作累及多关节,大关节或合并全身症状时,才推荐全身糖皮质激素。

(4)口服强的松0.5mg.kg/d 3-5天停药。其他激素:地塞米松/倍他米松用法按照等效抗炎剂量交换。

(5)痛风急性发大关节时,建议有条件可抽吸关节液后,行关节腔糖皮质激素治疗。

(6)对于严重的急性痛风发作(疼痛VAS大于等于7),多关节或累及大于等于2大关节者,建议2种镇痛药。如秋水仙碱+NSAID。秋水仙碱+糖皮质激素。

(7)不建议NSAID+全身糖皮质激素联用。

(8)长期用糖皮质激素时,需口服胃粘膜保护剂,密切关注心血管安全性,肝肾毒性,胃肠反应及骨质疏松等药物不良反应。

十九 根治痛风的关键:长期降尿酸治疗。

(1)开始服用降尿酸药物后,血尿酸水平波动可引起关节内外痛风石或尿酸盐结晶溶解,导致痛风性关节炎反复发作。

(2)降尿酸治疗初期3-6个月,血尿酸水平显著降低,12%-61%出现痛风反复发作。

(3)继续治疗8-12个月,痛风发作频率显著下降。

(4)国内外推荐小剂量秋水仙碱0.5-1mg/d,预防发作。至少3-6个月。

(5)肾功能不全患者,根据肾小球滤过率调整秋水仙碱剂量。

A:肾小球滤过率35-59ml.min 秋水仙碱最大剂量0.5mg/d

B:肾小球滤过率10-34ml.min 秋水仙碱最大剂量0.5mg/隔日一次。

C:肾小球滤过率小于10ml.min禁止秋水仙碱。

二十 难治性痛风的定义和治疗原则;

A:定义:

(1)单用或联用常规降尿酸药物足量,足疗程,但血尿酸仍大于等于360umol/L.

(2)接受规范性治疗,痛风仍发作大于等于2次/年。

(3)存在多发性和进展性痛风石。

B:治疗原则:

(1)聚乙二醇重组尿酸酶制剂治疗难治性痛风的降尿酸治疗。

(2)疼痛反复发作,常规治疗无法控制的难治性痛风患者,考虑白细胞介素1或肿瘤坏死因子@。

(3)痛风石出现局部并发症(感染,破溃,压迫神经)或严重影响生活质量时,考虑手术治疗。

二十一 高尿酸血症与通风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择:

推荐根据慢性肾脏疾病分期,个体化降尿酸药物及剂量;

A:非布司他:

(1)建议肾小球滤过率小于30ml.min 降尿酸药物优选非布司他。

(2)非布司他口服后主要肝脏代谢,经肾脏和肠道双通道排泄。

(3)与其他降尿酸药物相比,其降尿酸效果及肾脏保护作用更佳。

(4)非布司他对合并4-5期肾脏疾病的痛风仍有一定治疗效果。

(5)肾功能不全4-5期患者,非布司他推荐剂量为20mg/d,最大剂量40mg/d。最大剂量40mg/d。

B:苯溴马隆:

(1)口服50%被吸收,代谢产物主要通过胆道排泄。

(2)轻中度肾功能不全患者,具有良好的降尿酸作用不导致药物蓄积和肾脏进一步损害。

(3)肾功能不全4-5期肾小球滤过率小于30ml.min患者不推荐使用

二十二 高尿酸血症和痛风合并高血压疾病药物选择:

(1)首选氯沙坦和或钙通道阻滞剂。

(2)不推荐塞噻秦类和袢利尿剂等单独用于降压药物治疗。

二十三 高尿酸血症和痛风合并高血脂症(脂代谢紊乱67%):

(1)高甘油三脂血症:非若贝特(抑制肾近端小管尿酸重吸收,促进肾脏尿酸排泄)

(2)高胆固醇血症:阿托伐他汀钙(促进肾脏尿酸排泄降低血尿酸水平)

二十四 高尿酸血症和痛风合并糖尿病药物选择:

(1)二甲双胍

(2)@-糖苷酶抑制剂

(3)胰岛素增敏剂

(4)二肽基肽酶4抑制剂

(5)钠-葡萄糖协同转运蛋白1抑制剂

成都市西部痛风风湿医院风湿免疫科 彭吉云

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