出品 | 医言难尽
作者 | 楠一
癌症，人类的头号杀手之一，2020年，全球约1000万人死于各种癌症。
死亡恐惧下，“早发现早治疗”成了人类对付的共识。无论政府还是媒体，对“早发现早治疗”的宣传都铺天盖地，随处可见，甚至还有一个专门的节日——中国癌症早筛日。
每到体检时，根本不用推销，大多数人都会主动购买癌症检查项目，轻轻松松大几千就没了。
但医学界却开始站出来反对癌症过度筛查：很多癌症筛查弊大于利，根本没必要花钱做筛查。
李清晨，著名医学科普大V、哈尔滨市儿童医院外科医生，他在微博撰文指出，是时候该破除“早筛查早治疗”迷信了。
70%的人被过度诊断
乳腺癌、、前列腺癌，是最常见的癌症，也是过度筛查的重灾区。著名医学期刊《柳叶刀》子刊甚至刊文表示，甲状腺癌的过度诊断已经引发了全球公共卫生问题。
去年，《柳叶刀·与内分泌学》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）发表了对2020年全球甲状腺癌的流行病学调查。结果显示，全球甲状腺癌的发病率在过去30年间大幅上升，但死亡率一直保持在低位。研究人员认为，甲状腺癌人数之所以迅速增加，可能与过度诊断有关。【1】
所谓过度诊断，即患者一生中不会引起症状或死亡的医学病症或疾病诊断。哪怕确诊了，不接受治疗也不会出现症状或死亡。
该刊另一篇文章Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis还详细做了过度诊断率的研究。通过对比甲状腺癌的预测发病率（没有过度诊断）和实际发病率发现，在2008-2012年间，我国对甲状腺结节（实际很少导致中年人群死亡）过度诊断带来的女性甲状腺癌比例为87%，意味着约39万女性被诊断为甲状腺癌，实则仅为甲状腺结节。【2】
1998年-2012年不同国家/地区各年龄段女性的甲状腺癌发病率，实线为实际观察值，虚线为没有过度诊断（即先进诊断技术和高水平检测筛查）情况下的预测值
我国的研究数据也得出了相似结论。2022年2月，国家癌症中心发布了我国最新癌症报告，甲状腺癌成为我国发病率第七位的常见癌肿，从2000年到2016年，甲状腺癌在女性群体中直线上升，发病率在16年中增长了20倍。与2012年全国癌症流行病学统计数据相比，女性甲状腺癌发病率由第七位上升至第三位。中山大学肿瘤防治中心分析大陆地区35个癌症登记处的数据后发现，2008~2012年间，83.1%的女性甲状腺癌患者存在过度诊断，男性的数据为77.3%。【3】
这些癌症筛查都别做了
本来并不会对身体造成影响、威胁生命的病，是否有必要每年投入不少的人力物力进行筛查？
反对者们认为完全不需要，既浪费钱，还会对患者的身体、心理造成双重危害。
首先就是钱。在大众点评搜索甲状腺体检，北京地区的价格从几十到上百不等，若含多项肿瘤检测，价格则动不动就会飙涨至几千。
其次是心理负担。从确诊那一刻起，恐惧、焦虑、害怕、痛苦，各种情绪就缠上了癌症患者。
更重要的是，过度诊断往往会催生过度治疗，然后给患者带来切切实实的身体损伤。以甲状腺癌为例，甲状腺癌的治疗只有手术切除，但绝大多数人术后都得终身使用甲状腺激素，出现嗜睡、抑郁、体重增加等甲减症状。甲状腺切除术还可能影响甲状腺近旁的其它组织，例如控制声带的神经和调节人体内钙磷代谢和骨骼代谢的甲状旁腺，造成声带麻痹或者低钙血症等一系列疾病。
媒体报道，一女性做超声检查，显示甲状腺结节，在并没有做详细检查和良恶性鉴别诊断的情况下，被告知高度怀疑是恶性肿瘤，需要做甲状腺切除手术，术后出现了各种后遗症——呆滞、无力、嗜睡、胸闷、呼吸困难、心律不齐、内分泌紊乱等等等等。另一家医生告诉她，手术根本就是多余的，甚至加重了她的甲状腺功能低下，除了需要终生服药，甚至“这辈子可能没法再生孩子了”。【4】
韩国被认为是甲状腺癌过度筛查的典型代表。
1993年到2011年，韩国甲状腺癌患者猛增了13倍，达到每年4万人，是韩国人中发病率最高的癌症。但死亡率一直保持在每年300至400之间，完全没有下降。但在死亡恐惧下，新发现的甲状腺癌患者几乎无一例外地接受了手术治疗。数据统计，韩国的甲状腺切除术后病人中11%患有甲状旁腺功能减退症，2%患有声带麻痹。【5】
美国预防医学工作组（USPSTF）坚决反对部分癌症的过度筛查。USPSTF是由一流的疾病预防专家和流行病学家以志愿身份组成的独立组织。使命是系统、全面地回顾已有的科学证据，独立地为各种疾病的预防措施发布指导性的建议，供临床医生及民众参考。在研究各种预防措施时，USPSTF只考虑对病人可能带来的获益和风险，完全不考虑费用因素。USPSTF把癌症筛查分为A、B、C、D、I 五类，A类和B类是推荐进行的筛查，有显著和客观收益，D类是反对进行的筛查，弊大于利或者根本没有收益。
截至今年，有8项癌症筛查被USPSTF列入D级，包含甲状腺癌、、甚至卵巢癌、睾丸癌等等。甲状腺癌早在1996年就被USPSTF列为D类，2017年再次被证实。
精准的癌症筛查
不可否认，癌症筛查确实会给部分人带来收益，如切除癌前腺瘤可以预防结直肠癌，切除局限性癌症或可避免或延缓结直肠癌致死。USPSTF就强烈推荐进行结直肠癌筛查，2021 年 5 月发布的最新结直肠癌筛查建议为——
对所有年龄在 50-75 岁之间的成人进行结直肠癌筛查（A 推荐等级）；
建议对 45 至 49 岁的成人筛结直肠癌（B 推荐等级）；
选择性地为 76 至 85 岁的成年人提供结肠直肠癌的筛查（C 推荐等级）
即使USPSTF不推荐的乳腺癌、甲状腺癌等筛查，也可能让筛查出的小部分恶性癌症患者获益。但关键在于，并不是每一个无症状的早期癌瘤都会恶化，也有些早期癌症在被发现之前就已经转移到其它部位，积极治疗也救不了。
为了避免过度诊断带来的危害，很多医学人士都呼吁更精准的癌症筛查和符合指南的规范治疗。
比如防止乳腺癌过度诊断，可以——
第一，尽可能找到能够将发生转移或威胁生命的高危乳腺癌与不发生转移或威胁生命的低危乳腺癌很好地区分开的生物标志物。
第二，立统一、规范、合理、科学的乳腺癌筛查指南，同时在指南的指导下，筛查前重视知情同意，告知筛查带来收益的同时，充分告知筛查可能造成的过度诊断、心理负担等风险，在权衡利弊之后再决定是否进行筛查。【6】
最重要的是，无论媒体宣传，还是公众，都不要再盲目迷信一刀切的“早筛查早治疗”，这条口号，仅对部分癌症有效。以及，理解和接受现代医学的局限性，人类对于世界，仍有太多未知。
参考资料：
1.The epidemiological landscape of thyroid cancer worldwide: GLOBOCAN estimates for incidence and mortality rates in 2020
2.Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis
3.六成甲状腺癌过度诊断！专家：不必当负担，更不要过度治疗，生命时报，2021-06-28
4.有多少甲状腺癌被过度诊疗？南方周末
5http://www.ahszlfzs.com/page16?article_id=99
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